Olá meu nome é carlos gouveia eu sou assessora técnico-científica do proquali e professora no instituto de medicina social da universidade do estado do rio de janeiro, a uerj nessa aula nós vamos conversar sobre os indicadores para monitoramento da qualidade em saúde e em específico nós vamos, focar nos indicadores, para monitoramento da segurança do paciente essa aula é uma realização do centro colaborador para a qualidade e segurança do paciente o proquali que é uma iniciativa da fiocruz e do ministério da saúde voltada à produção e disseminação de informações sobre qualidade e segurança do paciente através da internet bom esse é o roteiro da nossa aula primeiro nós vamos conversar um pouco sobre o que é um indicador indicador de qualidade quais são suas principais características em particular quais, são os atributos de um bom indicador, a importância da ficha técnica de indicadores algumas particularidades sobre os indicadores de qualidade vamos focar como eu falei nos indicadores de segurança do paciente e vamos finalizar com, algumas considerações, gerais, bom então o que é um indicador, o indicador é uma variável uma, característica, um atributo capaz de sintetizar, representar ou, dar maior! Significado aquilo que nós queremos medir aquilo que nós queremos avaliar, o indicador é uma medida síntese ele contém informação relevante sobre determinados atributos determinadas dimensões do estado de saúde assim como do desempenho, do sistema de saúde ou seja conforme, o próprio nome sugere, o indicador; ele nos fornece, pistas, sobre, uma, determinada, situação e indica uma diversão que a gente possa seguir os indicadores não, são medidas absolutas de bom ou mau desempenho e como eu coloquei em que medida nós cumprimos determinado objetivo ou não eles sinalizam áreas com, potenciais oportunidades de meio de melhoria, então nesse contexto nós podemos dizer que os indicadores expressam as ações de uma organização ou de um sistema de saúde em direção à melhoria de qualidade mas para cumprir com, todas, essas, funções, o monitoramento de indicadores, deve ser uma atividade, planejada desde, a escolha da seleção dos indicadores, a serem analisados da frequência da mensuração da elaboração de relatórios e deve ser uma atividade sistemática contínuo só assim, o monitoramento através de indicadores será capaz realmente de identificar problemas ou situações que devem ser estudada de forma profunda ou ser objeto de intervenção, para alcançarmos, melhoria dos indicadores, podem, ser expressos como razões proporções taxas ou, eventos, embora, muitas, vezes utilizados de forma exímia específicas essas medidas, são diferentes então é importante que a gente aborde, a definição de cada uma delas, a razão é o consciente entre duas medidas onde, o denominador não inclui, o numerador por exemplo, no indicador razão de sexos, onde nós temos, no numerador, o número de residentes do sexo masculino e, no denominador, o número residentes do sexo feminino a proporção é também um conselho consciente entre duas medidas onde, o numerador está incluído, no denominador como, por exemplo, o indicador proporção de nascidos vivos de baixo, peso onde, nós temos, no numerador número de nascidos vivos com, peso menor que 2, mil e 500 gramas e, no denominador, o número total de nascidos vivos a taxa ela nos dá uma relação, entre, o número de casos de um, evento e uma, população sempre uma, população, definida, num, dado, local também, definido e num, período de tempo também definido por exemplo, nós, temos aqui, a taxa de mortalidade por aids, onde nós, temos, no numerador, o número de óbitos de residentes, por aids e, no denominador, a população total de residentes desta colocar lidade neste período de tempo também especificado, a taxa sempre nos dá uma noção do risco de determinado evento ocorrer assim como da velocidade de ocorrência desse evento os indicadores podem também ser expressos como um evento ou um número absoluto, nesse caso, são sempre eventos graves raros e na maioria das, vezes eventos evitáveis, são eventos os óbitos maternos os erros na prescrição ou administração de medicamentos que levam muitas vezes a eventos graves aos pacientes as cirurgias em pacientes ou, errados ou locais errados do corpo, do paciente, bom mas para cumprir, todas, essas funções que nós abordamos até agora, nós não podemos usar qualquer indicador um bom indicador tem que ter também atributos de qualidade e quais, são esses atributos, o primeiro deles é a sua validade que é a capacidade de medir aquilo que nós pretendemos medir ou! Seja nos cabe, perguntar, sobre, nosso, indicador, ele, identifica, situações e circunstâncias em que a qualidade dos cuidados deve ser melhorada, a validade do indicador ela é expressa através de sua sensibilidade e de sua especificidade, a sensibilidade de um indicador é a sua capacidade de detectar, o fenômeno analisado ou seja esse indicador que estamos utilizando identifica todas ou praticamente todas as situações circunstâncias em que há problemas na qualidade do cuidado a especificidade.
Do indicador é a sua capacidade de detectar somente, o fenômeno analisado ou seja vamos perguntar, o nosso indicador identifica somente as situações de circunstâncias com problemas na qualidade ou seja esse indicador consegue separar, aquelas, circunstâncias, ou eventos em que não há problemas de qualidade, são outros atributos de um, bom indicador, a sua confiabilidade, a sua viabilidade, a sua relevância e o seu custo efetividade à confiabilidade de um indicador tem relação com, a sua reprodutibilidade ou seja quando esse indicador é aplicado em condições, similares ele é capaz de reproduzir, os mesmos resultados, a viabilidade de um indicador tem relação com, os dados, para sua, construção, esses, dados, estão, disponíveis, são acessíveis, são de boa qualidade, são fáceis de serem, obtidos? A relevância de um indicador tem relação quanto, a se os seus resultados os resultados de sua análise tem relação com, os principais problemas prioridades de saúde ele, realmente nos ajuda, a identificar áreas onde é preciso implementar melhorias, o custo efetividade de um, indicador tem relação com, será que os resultados obtidos com, a análise desse indicador justifica, o investimento de tempo e recurso que nós utilizamos para, a sua construção análise e determinação bom e se sentam são os alguns atributos de um bom indicador mas nós aqui nessa aula estamos conversando, especificamente, sobre indicadores, para monitoramento da qualidade do cuidado de saúde então é importante que a gente aborde aqui uma definição dessa qualidade vários autores utilizam diferentes definições nós aqui vamos destacar, a definição do instituto de medicina social que diz que a qualidade é, o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam, a probabilidade de resultados desejados e, são consistentes com, o conhecimento profissional atual, a qualidade é um conceito complexo e multidimensional há várias dimensões da qualidade diferentes autores podem classificá las de formas diferentes nós temos, o acesso, a efetividade ea própria, segurança, entre, outras, como, dimensões da qualidade do cuidado de saúde indicadores de qualidade podem medir diferentes dimensões da qualidade como, a efetividade o acesso, a segurança na área de saúde de modo geral os indicadores de qualidade, são estabelecidos desenvolvidos, a partir da trilha de proposta por dona!
I a tia de que fala nas estruturas processos e resultados, a estrutura são aqueles atributos onde os cuidados, são prestados incluem recursos físicos recursos humanos materiais e financeiros, o processo representa todo aquele conjunto de atividades, desenvolvidas durante, a prestação de cuidados e o resultado claro se relaciona as mudanças desejáveis ou não ao estado de saúde de uma, pessoa ou de populações é importante que a gente observe algumas características de cada um desses tipos de indicadores começando então pelos indicadores de estrutura quando nós utilizamos, o indicador de estrutura para, a avaliação de qualidade é preciso que existam evidências de que os componentes estruturais que conformam esse indicador estejam realmente relacionados, a processos que vão levar a melhores resultados é importante também que a gente observe que boas condições estruturais por si só não garantem que processos corretos e efetivos de cuidado serão realizados um bom exemplo é a higiene das, mãos nós sabemos que a existência de pias sabonetes e demais insumos para, a higiene das, mãos não é condição única para que todos os profissionais de saúde façam, a correta higiene das, mãos em, todos, os momentos desejados aqui, nós, temos, então, alguns, exemplos de indicadores de resultado como número de profissionais cirurgiões dentistas por habitantes e equipamentos consultórios extra em taiz disponíveis por habitantes lavatórios pias, sabonete e papel, toalha e demais insumos para higienização, das, mãos por, setor, por, unidade, em, relação, aos indicadores de processo, também algumas características que nós precisamos ressaltar os indicadores de processo buscam representar, a prestação adequada ou não de cuidados de saúde é importante para ele ser válido e útil que eles possuam forte evidência que relacione os processos aos resultados alcançados por exemplo aqui nós temos dois exemplos de dois indicadores que representam processos com, reconhecida há evidência de propiciarem, melhores resultados aos pacientes, o primeiro deles, a prescrição de aspirina na alta para pacientes com, infarto agudo do miocárdio que sabidamente hoje é indica é menor morbey mortalidade, para esses, pacientes da mesma, forma aqueles, pacientes de risco, para o desenvolvimento de úlceras, por pressão vão desenvolver, menores, desses, eventos, ou, menos, eventos, quando, recebem, cuidados, preventivos, para, o desenvolvimento de úlceras, por pressão, em, relação, aos indicadores de resultado, eles procuram representar melhorias, ou, não, também, atribuíveis, ao, cuidado de saúde, ofertado, o principal aspecto, relativo aos indicadores de resultados é que eles podem ser influenciados por outros fatores além dos cuidados de saúde prestados pelo estado como por exemplo, a gravidade da doença, a idade do paciente, o sexo do paciente até mesmo seu status, sócio-econômico inclui as suas co, morbidades então é importante que é que nós utilizemos o que chamamos de procedimentos de ajuste de risco que vão controlar essas diferentes variáveis porque senão nós não seremos capazes de fazer comparações fidedignas um bom exemplo é quando comparamos duas taxas de mortalidade, por exemplo, a taxa de mortalidade de um hospital terciário um hospital universitário que atende um conjunto de pacientes mais idosos mais graves e quando, comparamos, essa, taxa de mortalidade com, a de outro hospital pequeno hospital distrital que sabidamente atende é pacientes novos pacientes com, quadros, clínicos, bem menos graves ao, comparar, essas, duas, taxas de mortalidade, por exemplo e não, considerarmos esse perfil de paciente, nós com, certeza, faremos, comparações e análises, inadequadas conseqüentemente as nossas ações planejadas também, não serão as mais adequadas aqui nós, temos, dois exemplos de indicadores de resultado, a taxa de reação à transfusão ea taxa de sepse pós-operatório quando nós trabalhamos com, indicadores é extremamente importante que cada um deles tenha, a sua ficha técnica essa ficha técnica ela contém informações que vão dispor sobre as características de cada indicador permitindo, a sua construção o seu uso correto análise correta de seus resultados e particularmente que nós façamos comparações adequadas mas não existe um conjunto de regras explícitas e gerais para construir uma ficha, técnica, existem, porém, alguns elementos mínimos que nós temos e devemos que contemplar quando elaboramos fichas técnicas de indicadores, o primeiro deles é o título do indicador que deve ser uma, descrição sucinta objetiva e rapidamente compreensível para o usuário é importante também que a gente diga qual é a origem quem desenvolveu esse indicador qual, o nível da informação dance informação, desse indicador é um indicador de estrutura, o indicador de processo, o indicador de resultado qual, a dimensão de qualidade desse qs indicador pretende medir pretende medir, o acesso à efetividade à segurança ou alguma outra dimensão da qualidade do cuidado outros aspectos necessários da ficha técnica. Do indicador é a descrição dos seus números, a dores e denominadores nesses dois campos nós vamos incluir as especificações de qualquer componente que vai formar a base, para nossas, inclusões e exclusões tanto? No numerador quanto, no denominador uma, outra área necessária de haver na ficha técnica do indicador é um método de cálculo uma fórmula utilizada para calcular, o indicador que definir precisamente os elementos que a compõem a definição dos termos também que compõem esse indicador são extremamente importantes para que a gente consiga que vários usuários utilizem as mesmas definições e coletem os mesmos dados uma outra, parte importante da ficha técnica do indicador é a sua racionalidade ou seja um local onde, nós vamos descrever, a justificativa para com, os são e o uso desse indicador e toda, a evidência científica que suporta nós estamos implementando e usando, este indicador continuando é importante como, eu comentei, anteriormente se, a necessidade de qual, a justiça de risco necessário como ele é realizado com, efeito para que nós possamos utilizar, este indicador, a estratificação também nós podemos desagregar, este indicador por setores por tipo de paciente por faixas etárias por tipos de organização um outro campo é o da interpretação que tenta explicar de forma sucinta sobre, o tipo de informação que nós vamos obter com, a análise desse indicador podemos colocar também um campo, nessa, ficha técnica que vai abordar as limitações desse indicador e por fim é sempre importante abordar que fonte de dados em que fonte de dados nós obtemos os dados para, a construção deste indicador bom daqui para frente então nós vamos, focar, mais, especificamente sobre, os indicadores de segurança. Do paciente e é importante também que a gente aborde alguns conceitos que vão nos facilitar, a discutir esses indicadores como eu comentei anteriormente a segurança é uma dimensão da qualidade em saúde que é definida como a redução ao mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde, o indicador de segurança do paciente então ele pode ser definido como um indicador identificar obter informação e monitorar direta ou indiretamente, a ocorrência de incidentes e o que seriam os incidentes relacionados à segurança do paciente são eventos ou circunstâncias que poderiam ter resultado ou resultar em dano desde necessário ao paciente nós temos classificado três tipos de danos de incidentes ao paciente, o primeiro deles chamado de erm se um termo em inglês ainda, sem uma, definição, consensual, para, o português que é aquele incidente que não atingiu, o paciente por exemplo quando nós preparamos um medicamento errado, a ser aplicada um paciente mas olha identificamos esse erro, a tempo eo medicamento não chega, a ser aplicado o segundo, incidente, o incidente sem dano quando por exemplo nós preparamos medicamento errado aplicamos, o medicamento errado mas por, alguma, circunstância, isso, não, provoca, nenhum dano, a um paciente e o terceiro tipo de incidente, o incidente com, dano, o nosso conhecido evento adverso quando, por, exemplo, nós preparamos, o medicamento errado nós aplicamos medicamento, errado e, o paciente tem por exemplo uma reação, anafilática, então, nós observamos que o indicador de segurança do paciente é aquele que mede de forma direta ou indireta este incidente relacionados à segurança do paciente quem cunhou, esse, termo indicador de segurança do paciente foi uma, agência americana, agência voltada para, a pesquisa ea qualidade dos cuidados de saúde que em 2002 desenvolveu e publicou uma pesquisa onde desenvolveu, o 20 indicadores de segurança do paciente voltados para o monitoramento do cuidado hospitalar esses 20 indicadores, são construídos, a partir dos diagnósticos, codificadas nos diagnósticos, secundários com, códigos da classificação, internacional de doenças, nova, revisão, essa classificação é ainda, a utilizada é nos estados, unidos, esses, 20, indicadores, se relacionam a eventos relacionados à genética obstetrícia a cirurgia e também alguns eventos específicos como, a reação transfuncional ea fratura de quadril em pacientes internados foi, a partir deste estudo em 2002 desta agência norte-americana que outros estudos foram desenvolvidos mas antes disso vamos, ver, então como, esta agência é definir, o indicador de segurança do paciente esses indicadores, são definidos como indicadores de qualidade específicos que refletem a qualidade.
Do cuidado nos hospitais, mais, foco, em, aspectos de segurança do paciente especificamente esses indicadores rastreiam problemas que os pacientes vivenciam como resultado da exposição ao sistema de saúde vejo não em função de suas condições de saúde, mas como resultado da exposição, o sistema de saúde e que então são suscetíveis, a prevenção através de mudanças ao nível do sistema ou do prestador de serviço ou seja, são suscetíveis, a prevenção, a partir de mudanças nas práticas e políticas de saúde como eu falei anteriormente é a partir deste estudo da agência americana que outros projetos de o desenvolvimento de indicadores de segurança do paciente foram desenvolvidos dois, são projetos, europeus, um, deles da organização para, a cooperação e desenvolvimento econômico oecd e outro chamado projetos empate aqui, no brasil em, 2013 nós tivemos, o lançamento do programa nacional de segurança.
Do paciente que entre outras ações e atividades lançou seis, protocolos direcionados à árias sabidamente com, alto, impacto sobre, a segurança do paciente cada um destes, protocolos, indicam indicadores para o monitoramento obrigatório dessas, ações, essas áreas, são a cirurgia segura, a prática de higiene das, mãos em, serviços de saúde, a prevenção de úlcera por pressão, a identificação do paciente a prevenção de quedas ea prescrição uso e administração de medicamentos; no que se refere ao protocolo para: a cirurgia segura nós temos seis, indicadores indicados pelo protocolo pelo protocolo, o primeiro dele relacionado à antibiótico profilaxia; no momento adequado da cirurgia, o número de cirurgias em local paciente, errado, o número de procedimentos realizados de forma errada, a taxa de mortalidade cirúrgica ea taxa de adesão à lista de verificação de cirurgia segura em relação ao protocolo para prática de higiene, das, mãos nós, temos, dois, indicadores, obrigatórios, relacionados, ao volume de preparação, alcoólica e ao volume de sabonete líquido para, a correta higiene e um indicador recomendável que avalia o número de ações de higiene das, mãos realizada, pelos profissionais de saúde, em relação, ao protocolo, para prevenção de úlcera, por pressão, nós, temos, quatro, indicadores, o percentual de paciência submetidos à avaliação de risco para desenvolvimento de úlcera por pressão na admissão, o percentual de pacientes de risco que recebe cuidado preventivo apropriado para o ceará por pressão, o percentual de pacientes que recebe avaliação diária para risco de o, pp ea incidência de úlcera por pressão em recente em, relação, ao protocolo, para, a prevenção de quedas nós temos quatro indicadores, o primeiro deles, a proporção de pacientes com, avaliação de risco de queda realizada na admissão do paciente o segundo, número de quedas com, dano depois, o número de quedas sem dano ao paciente por fim, o índice de quedas em relação ao protocolo de identificação correta do paciente nós temos dois indicadores, o número de eventos adversos devido, a falhas na identificação correta do paciente e o segundo, a proporção de pacientes com, pulseiras padronizadas entre, os pacientes atendidos nas instituições de saúde e em, relação ao protocolo para prescrição, uso e administração de medicamentos nós temos três indicadores relacionados, à taxa de erros na prescrição e da dispensação e na administração de medicamentos uma outra, experiência brasileira, no desenvolvimento de indicadores de segurança do paciente para hospitais de pacientes. A? u é hoje divulgada através do portal proquali em sua página de indicadores de segurança do paciente esses indica esses mais de 90 indicadores foram desenvolvidos em duas pesquisas voltadas para, a seleção e validação de indicadores de segurança do paciente por especialistas brasileiros das diferentes regiões do brasil especialistas gestores acadêmicos, pesquisadores e profissionais de saúde da área hospitalar para isso, os pesquisadores utilizaram, a revisão de literatura, para identificar, potenciais candidatos, a indicadores e utilizaram também, o método delphi e, o grupo nominal como métodos, para obter, consenso, entre, os especialistas, para, a seleção e validação dos indicadores como eu disse anteriormente se mais de 90, indicadores estão, hoje, disponíveis, no portal, proquali através de sua página de indicadores de segurança, esse conjunto de indicadores, estão classificados, em, seis, grupos, sendo eles, a área gineco obstétrica, a área de prevenção e controle de infecção os indicadores clínicos os indicadores voltados à área de terapia intensiva de adultos os indicadores voltar, a usar, a área de anestesia e cirurgia e indicadores sobre, o uso de medicamentos cada área desses indicadores contém um conjunto de indicadores e suas fichas técnicas que todo e qualquer usuário a partir de uma conexão com, a internet pode baixar nos seus, computadores, um, arquivo, em, pdf com as fichas técnicas, desses, indicadores com todas as descrições para; uma, construção e uso, a de cá adequado de cada um desses indicadores aqui por exemplo nós temos, em, relação, ao grupo de indicadores de gineco, obstetrícia, o exemplo do indicador das taxas de cesáreas neste outro grupo de indicadores relacionados ao controle prevenção de infecção, nós temos um exemplo que a taxa de infecção em sítio cirúrgico em cirurgias limpas nesse outro conjunto de indicadores clínicos nós temos é esse outro exemplo de indicador que a proporção de pacientes com, a avaliação de risco de queda na admissão também um outro exemplo de indicador relacionado à terapia intensiva de adulto é esse indicador que fala sobre a ventilação mecânica como nós podemos via é também todos esses indicadores podem ser.
Baixados nos computadores, pelos diferentes usuários que vão conhecer as especificações para sua construção adequada nesse conjunto de indicadores relacionados à área da anestesia cirurgia temos aqui um exemplo relacionado ao número de itens cirúrgicos de fragmentos de dispositivos que são deixados retidos, no corpo após uma cirurgia por exemplo como as gazes por fim no grupo de medicamento de indicadores relacionados ao uso de medicamentos temos aqui um exemplo de um indicador relacionado à ao uso de abreviaturas de medicamentos que são questões que podem propiciar a eventos graves quando usamos medicamentos já tentando finalizar é em relação aos indicadores de segurança do paciente nós temos que considerar a alguns aspectos quando utilizamos esses indicadores muitos como eu disse anteriormente carecem de evidências científicas robusta indicadores não válidos e pouco confiáveis vão resultar em análises pouco fidedignas e aí, nós podemos inferir que as nossas ações implantadas também não vão ter, o efeito desejado outra outro aspecto, a ser considerado tem relação com as fontes de dados que nós utilizamos para construir esses indicadores relacionadas, em particular aos sistemas de notificação de incidentes que nós sabemos que na nossa realidade são ainda extremamente incipientes os prontuários dos pacientes que como o resto do mundo. Nós sabemos que possuem problemas com, relação ao não registro ou, a má qualidade do registro e também em relação às bases de dados administrativos temos que considerar problemas na qualidade desses dados particularmente em função como eu falei do baixo registro ou da má qualidade desse registro para utilizarmos somente aqueles indicadores que vão nos propiciar, análises, fidedignas, por, fim, algumas, considerações, quando, nós, pretendemos, selecionar, um conjunto de indicadores de segurança do paciente um conjunto de indicadores de qualidade é importante que a gente observe primeiro a existência deles de evidência científica que relacione estruturas e processos aos resultados obtidos é sempre importante e sempre silvio é claro que a gente combine um grupo de indicadores de estrutura de processo e de resultados para termos uma visão, abrangente sobre, a realidade que a gente está estudando sobre a realidade que a gente está avaliando claro que o ideal é que nós utilizamos é indicadores relacionados a situações com, o impacto sobre, a saúde à segurança dos pacientes e que possam sim serem influenciados pelas nossas ações por fim é extremamente importante que nós que os dados estejam disponíveis ou então que os custos para o desenvolvimento desses dados para: a obtenção desses dados sejam justificados chegamos então ao fim das considerações que nós gostaríamos fazer sobre os indicadores para monitoramento da qualidade do cuidado em saúde e em específico sobre os indicadores voltados para, o monitoramento da segurança do paciente eu agradeço a atenção de vocês e daqui pra frente para ajudá, los nós teremos as referências bibliográficas utilizadas nessa aula nós esperamos que isso contribua para a atividade profissional de vocês muito obrigada.
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